{"id":549,"date":"2022-06-09T08:33:02","date_gmt":"2022-06-09T11:33:02","guid":{"rendered":"https:\/\/newsjur.nienowadvogados.com.br\/?p=549"},"modified":"2022-06-09T09:32:46","modified_gmt":"2022-06-09T12:32:46","slug":"derrota-do-consumidor-planos-de-saude-nao-precisam-custear-procedimentos-nao-previstos-no-rol-da-ans-salvo-excepcionalidades","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/nienowadvogados.com.br\/index.php\/2022\/06\/09\/derrota-do-consumidor-planos-de-saude-nao-precisam-custear-procedimentos-nao-previstos-no-rol-da-ans-salvo-excepcionalidades\/","title":{"rendered":"DERROTA DO CONSUMIDOR: Planos de Sa\u00fade n\u00e3o precisam custear procedimentos n\u00e3o previstos no rol da ANS, salvo excepcionalidades"},"content":{"rendered":"\n<h4 class=\"wp-block-heading\">Rol da ANS \u00e9 taxativo, mas pode ser superado em casos excepcionais, diz STJ<\/h4>\n\n\n\n<p>O rol de procedimentos preparado pela Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS) para estabelecer cobertura m\u00ednima dos planos de sa\u00fade \u00e9 taxativo. Sendo assim, as operadoras, salvo em situa\u00e7\u00f5es excepcionais, n\u00e3o s\u00e3o obrigadas a arcar com tratamentos que n\u00e3o constem dessa lista se nela existir alternativa igualmente eficaz, efetiva, segura e j\u00e1 incorporada.<\/p>\n\n\n\n<p>Por maioria de votos, a 2\u00aa Se\u00e7\u00e3o do Superior Tribunal de Justi\u00e7a&nbsp;estabeleceu esse entendimento nesta quarta-feira (8\/6) e ainda determinou os crit\u00e9rios t\u00e9cnicos a serem levados em conta pelo Judici\u00e1rio&nbsp;nos casos envolvendo recusa de cobertura pelas empresas.<\/p>\n\n\n\n<p>Na opini\u00e3o da maioria dos julgadores, a mera recomenda\u00e7\u00e3o m\u00e9dica para tratamento n\u00e3o basta para obrigar o custeio pelas operadoras. Nessas hip\u00f3teses, os planos de sa\u00fade devem permitir contrata\u00e7\u00e3o de cobertura ampliada ou de aditivos contratuais para a cobertura de eventuais procedimentos n\u00e3o inclu\u00eddos.<\/p>\n\n\n\n<p>Por outro lado, se n\u00e3o houver na lista da ANS qualquer substituto terap\u00eautico, o Judici\u00e1rio pode impor a cobertura recomendada pelo m\u00e9dico, desde que tal tratamento tenha efic\u00e1cia comprovada \u00e0 luz da Medicina de evid\u00eancia e que n\u00e3o tenha sido expressamente recusado pela ANS anteriormente.<\/p>\n\n\n\n<p>Prevaleceu na 2\u00aa Se\u00e7\u00e3o a posi\u00e7\u00e3o praticada pela 4\u00aa Turma do STJ e apresentada pelo relator de embargos de diverg\u00eancia julgados, ministro Lu\u00eds Felipe Salom\u00e3o. Ele incorporou em seu voto a defini\u00e7\u00e3o dos crit\u00e9rios para mitiga\u00e7\u00e3o do rol taxativo, sugeridos em voto-vista do ministro Ricardo Villas B\u00f4as Cueva.<\/p>\n\n\n\n<p>Formaram a maioria os ministros Raul Ara\u00fajo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aur\u00e9lio Bellizze. Abriu a diverg\u00eancia pelo car\u00e1ter exemplificativo do rol a ministra Nancy Andrighi, que ficou vencida, ao lado dos ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.<\/p>\n\n\n\n<p>Eis a tese aprovada:<\/p>\n\n\n\n<ul><li>1) O rol de procedimentos em eventos da sa\u00fade suplementar \u00e9, em regra, taxativo;<\/li><li>2) A operadora de plano de sa\u00fade n\u00e3o \u00e9 obrigada a arcar com tratamento n\u00e3o constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro j\u00e1 incorporado ao rol;<\/li><li>3) \u00c9 poss\u00edvel a contrata\u00e7\u00e3o de cobertura ampliada ou aditivo contratual para cobertura de procedimento n\u00e3o incluindo no rol;<\/li><li>4) N\u00e3o havendo substituto terap\u00eautico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a titulo excepcional, cobertura do tratamento indicado pelo m\u00e9dico ou odont\u00f3logo assistente desde que: 1) n\u00e3o tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorpora\u00e7\u00e3o do procedimento ao rol da sa\u00fade complementar; 2) Haja comprova\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia do tratamento \u00e0 luz da Medicina baseada em evidencias; 3) Haja recomenda\u00e7\u00f5es de \u00f3rg\u00e3os t\u00e9cnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus; 4) Seja realizado, quando poss\u00edvel, o di\u00e1logo interinstitucional do magistrados com entes ou pessoas com expertise t\u00e9cnica na \u00e1rea de sa\u00fade, inclu\u00edda a comiss\u00e3o de atualiza\u00e7\u00e3o do rol de procedimentos em sa\u00fade suplementar, sem o deslocamento da compet\u00eancia do julgamento do feito para a Justi\u00e7a Federal ante a ilegitimidade passiva&nbsp;<em>ad causam<\/em>&nbsp;da ANS.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<p><strong>Prote\u00e7\u00e3o ao sistema<\/strong><br>Com o resultado, a 2\u00aa Se\u00e7\u00e3o resolve um dos mais relevantes&nbsp;<a href=\"https:\/\/www.conjur.com.br\/2020-nov-13\/stj-afasta-sumula-tj-sp-recusa-tratamento-plano-saude\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">pontos de desencontro<\/a>&nbsp;entre as turmas que julgam Direito Privado no STJ, em tema de amplo impacto social e que engajou fortemente a sociedade civil. Nesta quarta, havia na frente do tribunal protesto defendendo a tese da exemplificatividade do rol da ANS.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/www.conjur.com.br\/img\/b\/luis-felipe-salomao-2020.jpeg\" alt=\"\"\/><figcaption>Voto do relator, ministro Luis Felipe Salom\u00e3o, foi acompanhado por maioria<br><sup>Lucas Pricken<\/sup><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p>Venceu a proposta consagrada na 4\u00aa Turma do STJ:&nbsp;<a href=\"https:\/\/www.conjur.com.br\/2019-dez-10\/plano-saude-nao-obrigado-pagar-algo-fora-rol-ans\">o rol \u00e9 taxativo<\/a>, pois a Lei dos Planos de Sa\u00fade (<a href=\"http:\/\/www.planalto.gov.br\/ccivil_03\/leis\/l9656.htm\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Lei 9.656\/1998<\/a>) confere \u00e0 ANS a compet\u00eancia legal para eleger cobertura m\u00ednima obrigat\u00f3ria como refer\u00eancia \u00e0s operadoras (artigo 10, par\u00e1grafo 4\u00ba).<\/p>\n\n\n\n<p>Entender de modo diferente, na posi\u00e7\u00e3o da maioria, colocaria em risco todo o sistema da sa\u00fade suplementar no Brasil. Obrigar os planos de sa\u00fade a pagar por tratamentos n\u00e3o previstos no rol causaria inseguran\u00e7a jur\u00eddica, al\u00e9m de desequilibrar o equil\u00edbrio econ\u00f4mico-financeiro dos contratos.<\/p>\n\n\n\n<p>&#8220;A higidez do sistema de sa\u00fade suplementar depende da seguran\u00e7a jur\u00eddica, da boa-f\u00e9 e de relevantes trocas de informa\u00e7\u00e3o entre todos os atores envolvidos no setor. A ado\u00e7\u00e3o de um rol exemplificativo sem estudos e adapta\u00e7\u00f5es normativas que devem advir das fun\u00e7\u00f5es legislativa e executiva do Estado pode causar disfun\u00e7\u00f5es aptas a erodir a pr\u00f3pria presta\u00e7\u00e3o do servi\u00e7o assistencial&#8221;, afirmou o ministro Ricardo Villas B\u00f4as Cueva, em voto-vista.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Taxatividade mitigada<\/strong><br>A posi\u00e7\u00e3o vencedora ainda aponta que a taxatividade do rol da ANS n\u00e3o pode ser absoluta. Em situa\u00e7\u00f5es excepcionais, o Judici\u00e1rio pode impor o custeio de tratamentos quando comprovada a defici\u00eancia estrutural e sist\u00eamica da lista preparada pela autarquia respons\u00e1vel pela sa\u00fade complementar no Brasil.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/www.conjur.com.br\/img\/b\/ricardo-villas-boas-cueva-2020.jpeg\" alt=\"\"\/><figcaption>Em voto-vista, ministro Cueva disse que rol exemplificativo poderia prejudicar empresas<br><sup>Rafael Luz<\/sup><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p>Esse \u00e9 precisamente o caso concreto julgado nos embargos de diverg\u00eancia em recurso especial. O autor do processo \u00e9 paciente com depress\u00e3o grave e esquizofrenia, com recomenda\u00e7\u00e3o m\u00e9dica de estimula\u00e7\u00e3o magn\u00e9tica transcraniana que foi negada pelo plano de sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n<p>O tratamento n\u00e3o est\u00e1 no rol da ANS, mas \u00e9 reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina e h\u00e1 nota t\u00e9cnica de recomenda\u00e7\u00e3o emitida pelo NatJus, especialmente porque o paciente n\u00e3o respondeu a outras terapias anteriores, como medicamentos antidepressivos. Assim, o plano de sa\u00fade deve custe\u00e1-lo.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Voto divergente<\/strong><br>A diverg\u00eancia inaugurada por voto da ministra Nancy Andrighi ficou vencida ao defender a posi\u00e7\u00e3o que reunia a maioria na 3\u00aa Turma: o rol \u00e9&nbsp;meramente exemplificativo, o que torna abusiva qualquer recusa de custeio do tratamento de doen\u00e7a coberta pelo contrato.<\/p>\n\n\n\n<p>Segundo a ministra Nancy, essa posi\u00e7\u00e3o n\u00e3o obriga os planos de sa\u00fade a arcar com os custos de todo e qualquer tratamento. Em vez disso, coloca a an\u00e1lise caso a caso, a depender da demonstra\u00e7\u00e3o da efetiva necessidade e a imprescindibilidade do tratamento a partir da indica\u00e7\u00e3o feita por profissional de sa\u00fade habilitado.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/www.conjur.com.br\/img\/b\/nancy-andrighi-2020.jpeg\" alt=\"\"\/><figcaption>Para ministra Nancy, conclus\u00e3o do caso concreto indica que rol da ANS \u00e9 falho<br><sup>Gustavo Lima\/STJ<\/sup><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p>Ou seja: a prescri\u00e7\u00e3o de tratamento pelo m\u00e9dico que acompanha o paciente faz presumir a demonstra\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica da necessidade e efetividade de tratamento. Essa presun\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 absoluta: admite prova em contr\u00e1rio, cujo \u00f4nus \u00e9 da operadora de plano de sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n<p>Para ela, o fato de mesmo o voto do relator admitir a ordem para que a operadora custeie o tratamento pedido pelo autor do processo comprova que o rol da ANS \u00e9 falho. A ministra Nancy Andrighi destacou&nbsp;ainda&nbsp;que o mercado da sa\u00fade suplementar n\u00e3o vive um clima de &#8220;escolha de Sofia&#8221;,&nbsp;como a sa\u00fade p\u00fablica, em que &#8220;o cobertor \u00e9 curto&#8221;.<\/p>\n\n\n\n<p>&#8220;Soa incoerente falar em taxatividade de um rol que \u00e9 periodicamente alterado para inclus\u00e3o e exclus\u00e3o de tecnologias em sa\u00fade. A exist\u00eancia de uma lista aberta, se \u00e9 que pode ser assim chamado, n\u00e3o significa obrigatoriedade de cobertura&#8221;, defendeu ela, em aditamento ao voto feito na ter\u00e7a-feira (7\/6).<\/p>\n\n\n\n<p>O voto divergente ainda apontou que o NatJus e a pr\u00f3pria ANS, embora possam ajudar a esclarecer a situa\u00e7\u00e3o em cada caso concreto, n\u00e3o servem para decidi-la, pois n\u00e3o examinam, diagnosticam, prescrevem ou acompanham cada um dos pacientes, como faz o m\u00e9dico respons\u00e1vel.<\/p>\n\n\n\n<p>&#8220;A prescri\u00e7\u00e3o, porque, ao fim e ao cabo, ir\u00e1 se responsabilizar perante o benefici\u00e1rio pelo tratamento realizado, ganha especial import\u00e2ncia na valora\u00e7\u00e3o das provas, embora n\u00e3o se possa negar que manifesta\u00e7\u00f5es do NatJus e da ANS s\u00e3o v\u00e1lidas para orientar o ju\u00edzo e munici\u00e1-lo de informa\u00e7\u00f5es t\u00e9cnicas&#8221;.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>EREsp 1.886.929<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Fonte: <a rel=\"noreferrer noopener\" href=\"https:\/\/www.conjur.com.br\/2022-jun-08\/rol-ans-taxativo-superado-casos-excepcionais\" target=\"_blank\">CO<\/a><a href=\"https:\/\/www.conjur.com.br\/2022-jun-08\/rol-ans-taxativo-superado-casos-excepcionais\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">N<\/a><a rel=\"noreferrer noopener\" href=\"https:\/\/www.conjur.com.br\/2022-jun-08\/rol-ans-taxativo-superado-casos-excepcionais\" target=\"_blank\">JUR<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Rol da ANS \u00e9 taxativo, mas pode ser superado em casos excepcionais, diz STJ O rol de procedimentos preparado pela Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar &hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[],"tags":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/nienowadvogados.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/549"}],"collection":[{"href":"https:\/\/nienowadvogados.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/nienowadvogados.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/nienowadvogados.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/nienowadvogados.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=549"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/nienowadvogados.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/549\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":561,"href":"https:\/\/nienowadvogados.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/549\/revisions\/561"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/nienowadvogados.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=549"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/nienowadvogados.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=549"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/nienowadvogados.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=549"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}