O fato de o rol de procedimentos e eventos em sa\u00fade da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS) estabelecer a cobertura obrigat\u00f3ria de um n\u00famero m\u00ednimo de sess\u00f5es de terapia ocupacional n\u00e3o \u00e9 apta a autorizar a operadora de plano de sa\u00fade a recusar o custeio do que ultrapassar o limite previsto.<\/p>\n
Com esse entendimento, a 3\u00aa Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a negou provimento ao recurso especial ajuizado por uma operadora de plano de sa\u00fade que tentava evitar o pagamento integral de sess\u00f5es extras de tratamento prescrito por m\u00e9dico, com base em regramento da ANS e limita\u00e7\u00e3o expressa em contrato.<\/p>\n
A norma referida \u00e9 a Resolu\u00e7\u00e3o ANS 428\/2017, que traz refer\u00eancia b\u00e1sica para cobertura m\u00ednima obrigat\u00f3ria da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade nos planos privados. Esse rol, de acordo com a jurisprud\u00eancia da 3\u00aa Turma, \u00e9 exemplificativo.<\/p>\n
Para o colegiado, n\u00e3o seria razo\u00e1vel entender o rol como taxativo, pois n\u00e3o cabe impor ao consumidor que, no ato da contrata\u00e7\u00e3o, avalie os quase 3 mil procedimentos elencados no Anexo I da Resolu\u00e7\u00e3o ANS 428\/2017, a fim de decidir\u00a0sobre as alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam ter no futuro.<\/p>\n
Essa \u00e9 uma diferen\u00e7a expressiva existente nas turmas que julgam Direito Privado no STJ. A 4\u00aa Turma defende que n\u00e3o cabe ao Judici\u00e1rio substituir a ANS em sua atribui\u00e7\u00e3o legal, e que o rol de procedimentos \u00e9 taxativo.<\/p>\n
\u201cChama a aten\u00e7\u00e3o que, ao defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em sa\u00fade, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de sa\u00fade, mas, estranha e lamentavelmente, desconsidera que tal solu\u00e7\u00e3o implica a transfer\u00eancia dessa mesma incerteza para o consumidor\u201d, apontou a relatora, ministra Nancy Andrighi, ao defender a jurisprud\u00eancia da 3\u00aa Turma.<\/p>\n
Assim, entendeu que h\u00e1 abusividade na cl\u00e1usula contratual ou em ato da operadora de plano de sa\u00fade que importe em interrup\u00e7\u00e3o de tratamento de terapia por esgotamento do n\u00famero de sess\u00f5es anuais asseguradas pela ANS. A postura \u00e9 incompat\u00edvel com a equidade e a boa-f\u00e9, deixando o consumidor em situa\u00e7\u00e3o de desvantagem exagerada.<\/p>\n